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我市照护险 让失能家庭 不再失衡
  发布时间:2018-11-27

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  4时30分,博远·祥祉圆养老养生产业园(以下简称祥祉圆)的护工刘玉梅早早起床,为瘫痪在床的93岁老人张淑清洗漱,为同屋张淑清的老伴、99岁的赵奎老人倾倒尿盆、打洗脸水。然后刘玉梅再到隔壁为另外两位老人洗漱。忙完了这些,她才开始收拾自己。99岁的赵奎老人感慨地说“:躺在床上的是我老伴,在家的话人早没了,住这儿给伺候得可好了。我俩都有保险,政府给补贴,花不了多少,来这儿享福啊。”

  着眼于解决失能、失智老人的刚性照护需求和保障问题,从2015年在全国率先建立照护保险制度,到2016年被确定为照护保险全国首批试点城市,并被市委、市政府纳入幸福长春建设的20件实事之一,再到 2017 年保障群体的进一步扩大,我市照护保险制度建立3年来,长期照护保险定点机构从35家发展到53家,共审核申报失能人员68588人次,有11021人享受到照护保险待遇,平均补偿比例达到80%,统筹基金支付1.8亿元。

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照护险让“失衡”家庭走出困境

  赵奎老人和老伴的房间大概45平方米,屋里阳光明媚,室温也很暖和,这里电视、冰箱、卫生间一应俱全,电视上播着老人爱看的新闻频道。赵奎老人告诉记者,他和老伴已经在祥祉圆住了大半年,在这段时间里,让他感触颇深。老人介绍,来这儿之前他照顾老伴,他年龄也大了,也照顾不动了。儿女特别心疼他,希望老两口来养老院。儿子提这个建议的时候,他并不怎么放心,先来养老院考察了一趟,结果来了就相中了。现在自己不用受累了,也不让儿女担心了。99岁的赵奎老人除了左耳背以外,身体还是很硬朗的,喜欢在外面转转,看见邻居们打打招呼,唠唠嗑,今年夏天儿子还带他出去旅游了一圈,老伴自己在这儿,有护工照顾,让他很安心。

  据祥祉圆朱护士长介绍,赵奎老人享受高龄照护保险,医保一个月补助1833 元。对申请照护险入住祥祉圆的张淑清老人进行评定,分数是10分,属于重度失能人员,医保一个月补助2228元。在这里定时有护工人员给张淑清老人进行按摩、调制营养餐,根据身体情况,随时都有医生上门诊断、开方。

  记者还看到了0元入住祥祉圆的低保重度失能人员曹先生。据曹先生介绍,他小时候得了小儿麻痹症,后来还得了脑梗。来这里以前,84岁的母亲还在为他操心,平时生活上都是亲人、邻居、朋友帮忙,吃饭也不应时,身体一直很差。照护险给他解决了很大的经济压力,可以0元入住,同时享受护工的照顾,也不用担心一日三餐的问题了,给家里减轻负担了,他焦虑不安的心情都平稳了下来。这里每个楼梯旁边都有无障碍通道,天气好的时候,护工会安排曹先生坐着轮椅出去转转。曹先生说,在没有照护险之前,这种生活他想都不敢想。

  在这里,记者没有闻到老人身上和屋子里面的异味。据了解,祥祉圆的护工每天都会给老人洗脚,每周洗澡、洗头一次。

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我市参保人员已全部纳入照护险保障范围

  记者从市医保获悉,目前,我市407.6万名参保人员已全部纳入保障范围,入住养老机构的生活自理能力重度依赖的人员、因疾病入住定点医疗机构生活自理能力重度依赖人员和癌症晚期舒缓疗护人员都可以申请享受照护保险待遇。可以说,照护保险制度的建立,让全市重度、中度失能人员的医疗照护难题得到妥善解决,成为我市幸福长春建设的一项“品牌工程”。

  针对失能人员多数长期患病、年老体弱、家庭经济负担较重的情况,市医保将失能人员照护保险待遇分两种,一种是对参保人入住定点的养老照护机构接受长期生活护理、医疗护理的费用给予补偿,目前市本级有长期定点照护机构53家;另一种是对参保人员入住定点的医疗照护机构接受短期医疗照护服务的费用给予补偿,目前有短期定点照护机构25家。在这两种待遇并行的基础上,市医保制定了相应的照护保险报销比例。参保职工补偿比例为90%,参保居民补偿比例为80%;85周岁以上 90 周岁以下未完全失能老人,入住定点养老照护机构的床位费给予 50%补偿;90周岁以上(含90周岁),部分失能和未失能的按照现行标准的70%享受待遇;低保重度失能人员,在协议机构享受零自付待遇;中度失能人员可以享受到重度失能人员70%的报销待遇。

  通过测算,长春市失能人员入住照护保险定点服务机构的平均床日费用为100元左右,而如果正常住院的话,平均床日费用近 1000元左右,是护理保险床日费的10倍。失能人员入住养老机构全年费用在4万元左右,通过护理保险补偿,参保职工全年只需承担 3600元左右(伙食费除外),参保居民只需承担7200元左右,就能享受全年的照护服务,真正缓解了失能人员及家庭的经济和精神压力。

  65岁的张阿姨, 老伴早逝,独生儿子在新加坡工作,一年最多回国两次。2015年初,张阿姨因一侧脑出血、一侧脑血栓住院,儿子回到长春照顾母亲一个多月,待病情稳定后,他反复考察,最终选择了把母亲送到怡康园老年公寓,虽然经济负担重,但为了母亲能尽量舒适地度过晚年,他还是选择了这里。

  2015 年 5 月,怡康园被确定为首批首家定点医疗照护机构,怡康园认为张阿姨单侧肢体挛缩,需要经鼻饲进食、尿便失禁、意识不清,生活活动能力评分为0分,符合重度失能标准,为她申请了医疗照护保险。照护保险报销后,每年可以节省 3 万元左右,大大减轻了家人的经济负担。

  经过精心照料,一直到现在,张阿姨的生命体征也比较稳定,她的儿子每次回国,都会反复对怡康园的工作人员、对政府的惠民政策表示感谢。

  据怡康园工作人员介绍,怡康园目前一共入住71人,符合照护保险的26人。

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照护保险尚未需要用人单位和个人单独缴费

  据了解,在照护保险试点阶段,我市照护保险的资金主要通过调整基本医疗保险统筹基金和个人账户结构进行筹集,各级政府根据基金收支情况给予补助,用人单位和个人暂未单独缴费。参加城镇职工基本医疗保险的,在参保人员缴费到账的同时,由医保基金按比例划转。参加城镇居民基本医疗保险的,从城镇居民基本医疗保险统筹基金中进行划转,列入城镇居民医疗照护保险资金。

  目前我市享受照护保险待遇人员分为四大类。第一类是按照《日常生活活动能力评定量表》,对进食、排便、穿衣、上下楼梯、洗澡等十大项50小项内容进行评定,分数低于 60分的都可以申请照护险,其中分数低于40分的人员可以确定为重度失能人员,分数在40分至60分的可以确定为中度失能人员;第二类是按照国家《综合医院分级护理指导意见》确定的符合一级护理条件且生活自理能力中度依赖的人员;第三类是体力状况评分标准低于50分的癌症晚期患者。考虑到高龄老人的需要,市医保还把参加医保的 85 周岁以上90周岁以下未完全失能老人和90周岁以上老人也全部纳入了照护保险范围。

  如果有参保人员需要办理失能人员照护保险手续的,可以由本人或是代理人携带相关病历材料、社会保障卡和身份证向定点照护机构照护保险管理部门(科/室)提出申请,填写《长春市医疗照护保险申请表》并签字确认。定点照护机构接到申请之后,会按规定安排医保执业医师对申请人病情和自理情况进行现场初审,初审合格后,按规定及时为申请人进行网上申报,并将申请人病情和生活能力评定情况等信息传送到市医保,经医疗保险经办机构现场或网上审定后,参保人员就可以享受照护保险待遇了。

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失能人员享受照护保险有期限

  据市医保相关工作人员介绍,入住定点照护机构享受长期照护保险待遇时,定点机构会按照《日常生活活动能力评定表》进行复审,重度失能人员评分低于20分的为长期享受照护待遇;评分在21分至30分的终止日期为12个月;评分在31分至40分的终止日期为6个月;中度失能人员终止日期为6个月,85周岁以上及90周岁以上享受照护保险待遇人员待遇享受期为6个月。终止日期到期后,照护机构会对照护人员进行重新评定,根据实际情况评定分数,重新上报影像资料,作为新申请人员进行申报。

  参保人员因病情好转或者其他原因需停止医疗照护保险待遇的,可随时办理医疗照护保险结算手续。定点照护机构应按照医疗照护保险资金支付比例及时与参保人结算,并打印《长春市医疗照护保险费用结算单》,费用结算单需由本人或代理人签字确认。参保人员在核准的有效期内需要变更照护保险单位或者住院回来的,需按上述流程重新申报。

温馨提示

  在定点医疗机构因病享受短期照护保险待遇的首批病种有脑出血、格林巴黎综合征、肝昏迷、大面积烧伤、大面积心梗、重度心衰和股骨头坏死等几十种。

  入住定点照护机构接受日常照料和医疗护理的参保人,发生的符合规定的床位费(指在养老或护理机构接受医疗照护期间,医疗机构除外)、护工劳务费用、护理设备使用费、护理日用品、舒缓治疗费用等纳入医疗照护保险资金支付范围。

  参保人员在照护期内,定点医疗机构应使用照护保险项目范围内的医疗照护项目,因个人等原因确需使用范围外的项目,须经参保人员或其代理人签字同
意,所发生的费用由参保人员自行负担。参保人员结算照护保险费用时,应要求定点医疗机构如实一次性开具医疗费收据,收据内容要详细注明所有费用总额以及项目明细分类汇总,同时还应列明照护统筹支付和个人自付数额。

  根据照护保险需要,失能人员照护保险建立照护耗材项目范围,包含尿不湿、一次性床单、气垫床、引流袋、负压引流管、褥疮贴、一次性雾化吸入器和灌食器等50多种,照护耗材项目范围内的费用由照护保险资金予以补偿。

  入住定点医疗照护机构的参保人员发生的基本医疗保险费用,可按医疗保险规定到基本医疗保险定点医疗机构结算。因疾病入住定点医疗机构(同为定点医疗照护机构)的患者除在享受医疗照护保险待遇外,其医疗待遇按基本医疗保险有关规定执行。

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