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长春医保 向人民汇报
  发布时间:2019-01-15

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  /ecdomain/ecplatform/fileHandle.do?action=read&indexPic=true&objectID=20190115113104228天下大事,民生为首。

  回首 2018,长春医保在践行“不忘初心,牢记使命,踏上新征程”的誓言中,时刻不忘医保人的信念与追求——为民谋福,只争朝夕!我们忘不了407万名参保人员的殷殷重托,忘不了长期照护保险制度在全国交流经验共享发展,忘不了大病低自付患者发自内心的感激话语,忘不了打击欺诈骗保行为的雷霆万钧……这些刻写在岁月中的场景,记录下长春医保念兹在兹、不忘初心的铮铮誓言。

  基金支出59.49亿元,85%左右的报销比例,58种特药纳入医保目录,30个病种定额治疗,29种重特大疾病低自付……这一年,长春医保解放思想,从群众办事的“堵点”“痛点”入手,让 90 项经办审批业务由“跑一圈”变为“跑一次”;锐意进取,全面打造“智慧医保”升级版,让咨询服务实现“无缝对接”;探索规律,下放门诊特殊疾病审批权限,让参保患者实现审批就医“零跑动”;立足长春,面向全国,实现异地就医全国通办,一次性实时结算免垫付……事非经过不知难,奋进的足迹镌刻着长春医保在新征程上写下的新篇章。

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  如月之恒,如日之升。从踏上新征程到跨入新时期,从站上新起点到进入新时代,我们又来到一个新的时间节点。在奔涌不息的时间长河中,2019 年长春医保仍将不舍昼夜、一往无前,始终保持永不懈怠的精神状态和敢闯敢干的奋斗姿态,继续为民谋福,让病有所医、医有所保成为幸福长春建设中最亮丽的一道风景。

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  2018年5月,山东青岛,全国长期照护保险经验交流会上,作为全国首批试点城市,“长春经验”得到全国同行的充分认可。长期照护保险,又被称为继养老、医疗、失业、工伤、生育保险之后的社保“第六险”,主要保障范围是因年老、疾病、伤残等导致失能的人群。据统计,目前我市60岁及以上老年人口达131.6万,占户籍人口的17.4%,随着全市老龄化进程的加快,家庭结构少子化、小型化相当普遍,现有医保制度和传统的家庭照护模式已经无法满足老龄化形势下对失能老人生活照料和日常护理的需求,“一人失能、全家失衡”的现象每天都在发生。如何以“生存性”民生的理念满足失能人员的照护需求,始终是我市着力破解的重要问题,更是医保部门的职责所在。从2015年照护保险启动,到2018年“长春经验”在全国推广,我市 407.6 万名参保人员已全部纳入保障范围,入住养老机构的生活自理能力重度依赖人员、因疾病入住定点医疗机构生活自理能力重度依赖人员和癌症晚期舒缓疗护人员都可以申请享受照护保险待遇。目前,全市长期照护保险定点机构从35家发展到53家,共审核申报失能人员 18785 人次,有 11571 人享受到照护保险待遇,平均补偿比例达到80%,统筹基金支付2亿元。照护保险制度的建立,让重度、中度失能人员的医疗照护难题得到妥善解决,成为幸福长春建设的一项“品牌工程”。

  针对失能人员多数长期患病、年老体弱、家庭经济负担较重的情况,我市的照护保险有别于基本医疗保险制度,规定高于基本医疗保险的补偿比例,参保职工补偿比例为90%,参保居民补偿比例为80%;85周岁以上90周岁以下未完全失能老人,入住定点养老照护机构的床位费给予50%补偿;90周岁以上 (含90周岁),部分失能和未失能的按照现行标准的70%享受待遇;低保重度失能人员,在协议机构享受零自付待遇;中度失能人员可以享受重度失能人员70%的报销待遇。

  作为社保“第六险”,照护保险解决的不仅仅是失能人员的照护问题,同样提高了医保资金的使用效率。据测算,长春市失能人员入住照护保险定点服务机构的平均床日费用为 100 元左右,而如果住院平均床日费用近 1000元,是护理保险床日费的10倍。照护保险实施后,通过政策杠杆将失能人员引导到养老和护理机构,不仅减轻了医疗保险基金的支付压力,还增加了医疗机构床位周转率,起到了医疗资源合理配置的作用。与此同时,由于照护保险定点机构有了稳定的资金来源,可以有效吸引社会资本向养老护理转移,促进了我市健康养老产业的迅猛发展。

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  取消城镇灵活就业参保人员因欠费产生的9个月待遇等待期,取消城镇居民基本医疗保险参保人员因欠费产生的两个月待遇等待期,参加灵活就业基本医疗保险人员在达到退休年龄时,需一次性补足实际累计缴费年限费用时限延长至3年……4472名因上述政策调整而受益的参保人员,只是2018年医保政策惠民利民的一个缩影。

  2018 年,为切实减轻癌症等疾病患者的用药负担,我市按照全省统一规定,将阿扎胞苷、西妥昔单抗等17种抗癌药纳入医保目录乙类范围,至此医保特药保障范围达到58种,患者个人负担降幅达到近 80%。为保障参保人员权益,有效减轻重特大疾病患者医疗费用支出负担,方便相关患者持续就诊用药,对于已经办理特药登记备案的参保人员,每个自然年度只需个人缴纳一次起付线,即可在指定特药定点医疗机构就医结算或在特药定点零售药店取药治疗。目前,全市开通特药定点药店和三甲级特药定点医疗机构各7家,实现了特药待遇与现有医保结算系统有效衔接,全年特药待遇审批4867人次,实际享受待遇13866人次,统筹支出0.69亿元。

  2018年,医保支付方式改革纵深推进。恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤化疗、血液透析、血友病、丙型肝炎、慢性白血病等19种特殊疾病纳入门诊特殊疾病,将慢性胃炎、慢性胰腺脉管炎、骨关节炎、青光眼、胃食管反流病、慢性前列腺增生症等57种疾病纳入慢性病范围,对部分精神类疾病患者医疗费用按133元/床日定额支付。2018年,全市享受门诊特殊疾病审批11611人次,享受待遇10万人次,统筹基金支付金额1.8亿元,享受门诊慢性病待遇99万人次,统筹基金支付金额1.4亿元。为减轻参保人员大病医疗费用负担,在不降低医疗服务质量的前提下,我市将血液透析等29种个人负担较重的重特大疾病纳入低自付大病补助管理范围。其治疗不受当前医保目录限制,所有医疗费用按打包付费的原则结算,参保患者在指定医院住院只需支付起付线或定额,就可以实现一次规范性治疗。全年低自付门诊大病审批2.73万人次,统筹支出0.61亿元。

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  曾几何时,办事耗时长、重复跑,是让参保单位和参保人员最为头疼的事情。2018 年,长春医保部门从便民入手,聚焦服务短板,通过升级各类服务系统,解办事人难题,治症结之根,实现了经办服务效率的大幅度提升。如今,办事大厅的长队不见了,办事难的抱怨没有了,来回跑的现象避免了……据第三方评估结果显示,市医保经办服务总体满意度达到97.4%。

  以往,城镇居民医保和灵活就业参保人员需要到社区或银行缴费,缴多少、什么时间缴都要通过电话咨询或到缴费点才能查询到。信息不够公开,让不少参保人难以得知欠费情况,直到使用医保卡时才发现已经欠费耽误了治疗。

  2018 年,市医保局专门开通了微信缴费平台,此类参保人员可以通过微信绑定社会保障卡,以充值缴费的方式为本人或直系亲属缴费,该系统同步支持微信移动支付。该系统开通以来,已有3891名城镇居民和灵活就业人员缴纳医保费用312.7万元。

  医保经办业务涉及的内容多,业务量大,“办一件事、排一长队”曾经是经办服务大厅的一道“景观”,有时候办理多项业务还需要“重复排”。针对这一问题,2018年市医保局正式启用了“智能排队管理系统”,该系统包括待遇审核、缴费查询、单位补缴等16大类业务项目,办事群众在专人引导下,可以在触摸屏上选择办理内容,语音和显示屏会提示群众到相应窗口办理业务,“排长队”在医保经办服务大厅成为了历史。与此同时,市医保局将90项业务纳入“只跑一次”服务,特别是通过减少业务审批路径,将门诊慢性病、门诊特殊疾病、工伤复发、生育围产保健及81项辅助住院治疗项目审批业务下沉到定点医疗机构,由以往的“跑一圈”“重复跑”变为“跑一次”。目前,医保部门“一网、一门、一次”事项达到 81 项,已有 23 项经办业务对接完毕并可在“一门式”系统直接办理,业务量达到50万次,位居公共服务事项办理量首位;25个事项已完成前期准备工作,将于近期上线运行;6个事项下放到基层单位审批,27个事项成为市政府系统“一门式”公示事项,“多点开花、全面覆盖”的医保经办格局已基本形成。

  便民经办的另外一个亮点,是异地就医无需垫付、即时结算。2018 年,长春医保部门按照“就医地目录、参保地待遇”标准,与22个省、5个自治区、4个直辖市实现跨省异地就医结算。目前,不仅符合条件的外地参保人到长春可实现就医即时结算,我市符合异地就医条件的参保人办理备案手续后,也可持医保卡到国内其他已联通全国医保联网异地就医结算系统的地区即时结算住院医疗费用。按照现行异地就医政策,可以享受转外就医待遇的人员包括所有参保人员;取得就医地户籍或居住证,异地就医待遇长期有效。居民医保参保人员达到法定退休年龄,且在异地取得当地居住证,非因本人原因无法参加当地基本医疗保险的,居住证有效期即为异地就医有效期。职工医保参保长期异地就医人员,在异地就医发生的医疗费用执行就医地的医保目录、参保地的医保基金支付标准。达到法定退休年龄的居民医保长期异地就医人员,在异地就医发生的医疗费用执行就医地的医保目录,医保基金支付比例在参保地规定的本地就医支付比例基础上降低10%。2018年,全市转外就医审批2625人次,统筹支出0.53亿元,个人账户支出92.58万元;长期异地就医审批7766人次,统筹支出0.53亿元。

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  看病报销什么程序?医保卡不好使了怎么办?面对400多万人的参保群体,每天都会有大量的政策和业务咨询。为充分满足参保人员的咨询服务诉求,长春医保部门从2018年开始实行窗口“无午休、不间断”服务,同时以“智慧医保”为依托,专门打造了“数字化服务模式”。 目前,我市“智慧医保”服务系统由呼叫中心、网络客服、医保官微等多个系统组成,其中呼叫中心分为热线电话答复与语音自助功能,热线电话答复实现了医保信息查询、业务咨询、业务办理的人工语音经办,语音自助功能包括医保卡挂失、异地急诊登记、个人信息查询等7大类;网络客服分为对公业务咨询群 (QQ 群) 和微信平台,微信平台客服功能2018年6月开通以来,关注人数达到8万人以上;医保官微“智能问答”系统可以提供初级智能搜索服务,市民登录医保微信,选择“智能问答”板块,即可结合“单位经办”“基本医疗”“居民医保”“学生医保”等 9 大业务分类,按照需要完成查询业务;医保直播平台的开通,让参保人对相关政策的了解更清晰、更直观。据统计,2018年医保热线电话接听总量12.6万次;微信平台答复总量 15 万条,工作时间内回复率100%;对公业务QQ群答复总量601万条;直播平台试播85期,观看/回拨量达到1200万人次;抖音平台发布信息31 条,观看量达 36 万人次。与咨询服务相对应的,是“智慧医保”在管理方面发挥的巨大作用。2018年,医保部门全面升级医保远程监控系统,搭建长春医保定点医疗机构管理协同平台,实现在线交互信息、反馈监管结果等功能。2018年,与465家医疗机构和1795家零售药店签订医保服务协议,协议签订率达100%。年度内检查市本级定点医疗机构623家次,解除医保服务协议4家,暂停医保服务协议72家,查处定点医疗机构452家,拒付违规费用1700余万元;检查市本级定点零售药店765家次,解除医保服务协议1家,暂停医保服务协议60家,查处定点零售药店439家,拒付违规费用 24.88万元。完成上年度21家工伤定点医疗机构及本年度申报的32家工伤定点医疗机构、36家生育定点医疗机构、53家照护保险定点机构的考核工作,对存在违规行为的工伤定点医疗机构拒付工伤保险年底保证金及违规费用682万元;纠正生育保险下沉服务中审批项目档案管理问题,促进生育定点医疗机构服务水平不断提升。

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